"Doutor, acho que tô com sinusite de novo." Essa frase entra no consultório quase toda semana. E quase sempre, quando a gente sai dela, o diagnóstico não era exatamente o que o paciente imaginava. Às vezes era um resfriado simples. Às vezes era rinite alérgica fazendo barulho. E em uma minoria dos casos, sim, era sinusite, mas não a "sinusite genérica" que a internet vende, e sim uma forma específica que muda completamente o que se faz a partir dali.

Na vida real, três coisas costumam ser chamadas de sinusite, e cada uma exige uma conduta diferente: sinusite aguda viral, sinusite aguda bacteriana e sinusite crônica (CRS). O nome técnico mais correto para o que a gente costuma chamar de sinusite é rinossinusite, porque o nariz e os seios paranasais inflamam juntos, quase nunca um sem o outro.

Este post separa essas três caixas, mostra o que diz a evidência atual (em especial as diretrizes IDSA para sinusite aguda bacteriana e o EPOS 2020 para sinusite crônica) e explica por que o antibiótico, que muita gente considera o "remédio da sinusite", na maior parte dos casos nem é necessário.

O que é sinusite, e por que o nome certo é rinossinusite

Os seios paranasais (frontal, maxilar, etmoidal e esfenoidal) são cavidades dentro dos ossos do crânio que se conectam ao nariz por pequenas aberturas chamadas óstios. O ar entra, sai e troca, e o muco que se forma ali drena para a cavidade nasal por essas aberturas estreitas.

Quando algo inflama essa região, seja vírus, bactéria ou um processo crônico, a mucosa incha, os óstios se fecham, o muco fica retido e os sintomas aparecem: nariz entupido, secreção espessa que escorre para a garganta, dor ou pressão facial, perda parcial de olfato e, dependendo da causa, febre. Como esse processo nunca acontece "só no seio" sem mexer com o nariz, o termo correto é rinossinusite.

O critério que separa as três caixas é tempo e causa:

Sinusite aguda viral: a forma mais comum, e a que menos pede remédio forte

A esmagadora maioria das sinusites agudas é viral. É a evolução natural de um resfriado comum: o vírus inflama a mucosa do nariz, atinge os seios paranasais por contiguidade, e o quadro de "nariz entupido com pressão na cara e secreção" aparece. O incômodo é real, mas o tempo costuma ser curto.

O ponto importante: vírus não responde a antibiótico. Tomar antibiótico em sinusite viral não acelera a melhora, expõe o paciente a efeitos colaterais (diarreia, candidíase, alergia) e contribui para a resistência bacteriana. As referências de manejo de "common cold and acute rhinosinusitis" são consistentes nesse ponto [3, 4].

O que costuma resolver bem

Se em torno de 7 a 10 dias o quadro está em queda, mesmo que não 100%, isso é coerente com sinusite viral em resolução. Não há motivo para começar antibiótico só porque "ainda tem secreção verde". Cor de muco, sozinha, não diagnostica nada [3, 4].

Sinusite aguda bacteriana: quando vale o antibiótico (e quando vale esperar)

A sinusite aguda bacteriana é a continuação ou a sobreposição bacteriana de um quadro inicialmente viral. É menos comum do que se imagina: a literatura aponta que menos de 2% dos casos virais evoluem para um quadro bacteriano [2, 4]. O desafio não é decorar uma fórmula, é reconhecer um dos três padrões que sugerem bactéria, descritos pela diretriz IDSA [1].

Os três padrões de suspeita (IDSA)

  1. Persistência sem melhora por 10 dias ou mais. Sintomas que não cedem ao longo do tempo, sem sinal de melhora, mantendo nariz entupido, secreção purulenta e pressão facial.
  2. Início grave. Febre alta (em geral acima de 39°C) somada a dor facial intensa ou secreção purulenta presente por 3 a 4 dias consecutivos no início do quadro.
  3. "Double worsening" (piora após melhora). O paciente estava melhorando do resfriado, e a partir do quinto ou sexto dia volta a piorar, com febre, dor facial mais intensa e mais secreção purulenta.

Quando algum desses três padrões está claro, faz sentido considerar antibiótico. Quando o quadro é sintomático mas não bate com nenhum deles, a diretriz IDSA aceita explicitamente watchful waiting (observação ativa) como conduta válida em pacientes não graves: tratar sintomas, reavaliar em alguns dias, e só introduzir antibiótico se o quadro piorar ou não melhorar [1, 2].

O antibiótico não é "o remédio da sinusite". É o remédio da sinusite bacteriana, identificada por critérios clínicos. Sem critério, atrapalha mais do que ajuda.

Quanto o antibiótico realmente ajuda?

Mesmo nos casos em que ele é indicado, o ganho é modesto. A literatura aponta NNT (número necessário para tratar) entre 11 e 15: ou seja, é preciso tratar de 11 a 15 pacientes com antibiótico para que 1 tenha um benefício adicional além do que teria com o tempo [2]. Isso não significa que o antibiótico seja inútil, significa que o critério precisa ser firme e a indicação precisa ser real.

Quando indicado, o curso costuma ser curto, em geral 5 a 10 dias, dependendo do agente e da resposta. Tratamentos prolongados de "duas, três semanas para garantir" não têm respaldo nas diretrizes atuais.

Quando faz sentido pensar em bactéria

  • Sintomas ≥10 dias, sem melhora
  • Início severo, febre alta + dor facial 3 a 4 dias
  • Piora depois de uma melhora inicial (double worsening)
  • Secreção purulenta unilateral persistente
  • Sinais sistêmicos relevantes (toxemia, prostração)

O que NÃO indica bactéria sozinho

  • "Catarro verde" ou amarelo nos primeiros dias
  • Pressão facial sem febre, em quadro de menos de 7 dias
  • Tosse com secreção pós-nasal em resfriado típico
  • Dor de cabeça atribuída a "sinusite" sem outros sinais
  • Sintomas que melhoram a cada dia (mesmo que ainda incomodem)

Sinusite crônica (CRS): outra doença, com plano diferente

Aqui é onde mais existe confusão. Sinusite crônica não é "sinusite aguda que repete sempre". É uma doença inflamatória da mucosa nasossinusal, com mecanismo distinto, que se manifesta por sintomas persistentes por 12 semanas ou mais.

O EPOS 2020 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps), referência internacional para o tema, define CRS como a presença, por pelo menos 12 semanas, de pelo menos dois dos sintomas a seguir, sendo um deles obrigatoriamente obstrução nasal ou secreção (anterior ou posterior) [5]:

Além dos sintomas, é necessário sinal objetivo: alterações na endoscopia nasal (pólipos, secreção purulenta no meato médio, edema) ou em tomografia (espessamento de mucosa, opacificação dos seios). A combinação de sintomas longos sem sinal objetivo no exame é um sinal de alerta para diagnósticos alternativos, como cefaleia primária, rinite, dor miofascial.

A CRS ainda é dividida em dois grandes fenótipos: com pólipos nasais (CRSwNP) e sem pólipos (CRSsNP). Eles diferem em mecanismo, em resposta ao tratamento e em prognóstico, e o tratamento é cada vez mais individualizado, alinhado com o conceito de medicina de precisão em rinologia [5, 6].

Por que o tratamento é diferente

Aqui é o ponto central. O nome "sinusite" pode até ser o mesmo, mas a estratégia muda totalmente.

Aguda: foco em curto prazo

Crônica: foco em longo prazo

Aqui o objetivo não é "matar uma infecção", é controlar uma inflamação persistente. O tratamento clínico maximizado, base de qualquer plano de CRS, costuma incluir [5, 6]:

O tempo que a gente espera para classificar uma CRS como "refratária" e considerar cirurgia varia, mas em geral envolve um plano de tratamento clínico bem feito, por pelo menos 8 a 12 semanas, com uso correto, com técnica revisada, com adesão real. Receita de corticoide nasal usada errada por seis meses não é tratamento maximizado.

Sinais de alerta que pedem avaliação rápida

A maioria das sinusites é benigna. Mesmo assim, alguns sinais não são para esperar passar. Procurar avaliação urgente quando aparecer:

Esses quadros podem indicar complicações orbitárias ou intracranianas da sinusite, raras mas potencialmente graves. Avaliação imediata em pronto-socorro com otorrinolaringologia é a conduta.

Quando ficar com o clínico geral, e quando vale procurar otorrino

A maior parte dos quadros de sinusite aguda é resolvida pelo clínico geral, pelo médico de família ou pelo pediatra, com base nos critérios das diretrizes. Não precisa otorrino para todo resfriado.

O otorrino entra em cena quando:

Nesses casos, a avaliação muda de patamar: endoscopia nasal flexível em consultório, eventualmente tomografia dos seios da face, e plano de tratamento de longo prazo, em vez de receita após receita de antibiótico.

Resumindo o que muda

A diferença entre sinusite aguda viral, aguda bacteriana e crônica não é detalhe técnico. É a diferença entre tomar antibiótico que não vai ajudar, esperar com critério algo que vai resolver sozinho, ou estruturar um plano de meses para uma doença inflamatória crônica.

Se você sente que vive em um ciclo de "sinusite" que volta toda mudança de estação, que já tomou três antibióticos no ano e os sintomas seguem ali, ou que está há mais de dois meses com nariz entupido e secreção, vale uma avaliação otorrinolaringológica para definir, com critério, em qual das três caixas o seu caso está. A partir daí, o tratamento certo aparece.

Sente que vive em ciclo de "sinusite" e remédio?

Avaliação otorrinolaringológica para entender se é rinite, sinusite aguda recorrente ou sinusite crônica, e construir um plano que faz sentido para o seu caso.

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