Sinusite crônica que não passa: quando a gente indica cirurgia

Quem chega ao consultório com sinusite crônica costuma chegar cansado. Já tomou ciclo de antibiótico mais de uma vez, já fez corticoide oral, já ouviu de um colega que era só "tomar mais água e fazer lavagem", e o nariz contínua entupido, com pressão na face, secreção descendo pela garganta e olfato que sumiu. A pergunta que aparece, mais cedo ou mais tarde, é sempre a mesma: não dá para operar e resolver?

A resposta honesta é: às vezes a cirurgia é o caminho, sim, mas com indicação certa, no momento certo, e com expectativa calibrada. Este post é sobre isso. Sobre quando a cirurgia endoscópica nasossinusal entra na conversa, o que ela faz e o que ela não faz, com base na diretriz europeia EPOS 2020 [1] e nos dados de seguimento de longo prazo publicados nos últimos anos [2, 3].

O que é sinusite crônica, na definição que importa

Sinusite crônica, ou rinossinusite crônica (CRS, no termo técnico), não é "sinusite que volta sempre". É uma definição precisa, com critério de tempo e de sintomas. A EPOS 2020 define como inflamação do nariz e dos seios paranasais com pelo menos doze semanas de duração e dois ou mais dos sintomas a seguir, sendo um deles obrigatório [1]:

• Obstrução nasal, congestão ou bloqueio (obrigatório, ou então o segundo da lista).
• Secreção nasal anterior ou posterior, em geral espessa, purulenta ou esverdeada (obrigatório, ou então o primeiro).
• Dor ou pressão na face.
• Redução ou perda do olfato.

Mais do que sintoma, a definição exige achado objetivo: endoscopia nasal mostrando pólipos, secreção purulenta saindo do meato médio ou edema, ou tomografia computadorizada com alterações nos seios paranasais [1]. Sem achado objetivo, é rinite ou outro diagnóstico, não rinossinusite crônica.

A doença ainda se divide em dois grandes fenótipos, com manejo um pouco diferente:

• CRS sem pólipos (CRSsNP), mais associada à obstrução, secreção e dor facial.
• CRS com pólipos (CRSwNP), mais associada à perda de olfato e à doença inflamatória do tipo 2, que costuma vir acompanhada de asma, alergia e, em alguns pacientes, da DREA (doença respiratória exacerbada por anti-inflamatórios não esteroides).

A regra de ouro: cirurgia não é primeiro tempo

Antes de discutir cirurgia, a gente precisa garantir uma coisa: o tratamento clínico foi feito de verdade, na dose certa e pelo tempo certo. Em sinusite crônica, "tratei e não funcionou" muitas vezes significa, na prática, "tomei spray quando lembrava por algumas semanas e parei".

Tratamento clínico maximizado, na lógica EPOS 2020 e do consenso recente em CRSwNP [4], inclui:

1. Lavagem nasal de alto volume com solução salina, todos os dias, com técnica correta. Não é spray, é volume. Usada antes do corticoide nasal, melhora muito a entrega da medicação.
2. Corticoide nasal tópico em dose adequada, por tempo prolongado. Em pólipos, formulações de alto volume e em irrigação são parte da rotina.
3. Antibiótico em casos selecionados, principalmente em exacerbações com secreção purulenta documentada. Não é para todo paciente, e curso longo de macrolídeo tem indicação específica em subgrupos da CRSsNP.
4. Manejo das comorbidades: rinite alérgica controlada, asma controlada, refluxo se presente, identificação de DREA quando suspeita.

Em rinite, esse caminho de tratamento clínico já foi destrinchado em um post inteiro deste blog, vale ler em paralelo, porque rinite alérgica mal tratada é um dos motivos mais comuns de "sinusite que não passa".

Em CRSwNP, antes da cirurgia, hoje há ainda uma camada nova: os biológicos (dupilumabe, omalizumabe, mepolizumabe). O statement EUFOREA/EPOS 2020 publicado em 2024 [4] recomenda que o tratamento da CRSwNP seja organizado em fases, com biológico como opção em pacientes com doença grave, refratários ao corticoide, com asma associada, ou que já operaram e tiveram pólipos voltando rapidamente. Nem sempre o biológico substitui a cirurgia; muitas vezes, eles convivem.

Quando a cirurgia entra na conversa

A indicação cirúrgica em sinusite crônica não vem da impaciência, vem do esgotamento do tratamento clínico bem feito. Em linhas gerais, a gente discute cirurgia quando aparece pelo menos um dos cenários abaixo:

• Sintomas persistentes apesar de tratamento clínico maximizado por tempo adequado (em geral, alguns meses).
• Obstrução nasal mecânica que não cede, com pólipos volumosos ocupando a fossa nasal.
• Perda persistente de olfato com tomografia mostrando opacificação dos seios.
• Crises agudas de repetição que precisam de antibiótico e corticoide oral várias vezes ao ano.
• Complicação local (mucocele, sinusite com extensão orbitária ou intracraniana, sinusite fúngica invasiva).
• Doença que afeta de forma significativa qualidade de vida, sono, trabalho e respiração no exercício.

Existe ainda um cenário cada vez mais reconhecido: a cirurgia para "abrir caminho" para a medicação. Em CRSwNP, abrir os seios na cirurgia melhora a chegada do corticoide nasal pós-operatório à mucosa doente, e por isso a cirurgia bem indicada é parte do controle clínico, não o substitui [5].

A cirurgia em sinusite crônica não é a alta. É um capítulo do tratamento. O paciente contínua usando lavagem, corticoide nasal e tratando comorbidades depois, com mais resposta porque agora o remédio chega onde precisa chegar.

A cirurgia se chama FESS, e ela é endoscópica

O nome técnico é FESS, sigla em inglês para Functional Endoscopic Sinus Surgery, ou cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais. "Endoscópica" significa que ela é feita por dentro do nariz, com ótica e câmera, sem corte externo no rosto. "Funcional" significa que o objetivo não é remover tudo: é restabelecer a função, abrindo os pontos de drenagem e ventilação dos seios.

Em termos práticos, a FESS pode envolver:

• Abertura dos óstios dos seios obstruídos (maxilar, etmoide anterior e posterior, esfenoide, frontal), conforme o que a tomografia e a endoscopia mostraram.
• Remoção de pólipos, quando presentes, com instrumental dedicado.
• Correção de estruturas anatômicas associadas que perpetuam a doença, como desvio de septo importante ou hipertrofia significativa dos cornetos, quando relevante.
• Cirurgia mais ampla em casos selecionados, como abordagem ampla do seio frontal (Draf) ou maxilectomia medial endoscópica modificada, em pólipos volumosos com recidivas.

O conceito moderno é "casar a extensão da cirurgia com a doença" [5]: pólipo isolado em maxila não merece cirurgia ampla bilateral, e CRSwNP grave com asma e DREA não se resolve com mini-procedimento. A cirurgia é planejada caso a caso, com tomografia recente e endoscopia.

O que a FESS faz, e o que ela não faz

O que esperar, com números reais

Aqui é onde o paciente precisa de honestidade, não de marketing. A FESS funciona, e os números mostram isso, mas ela funciona dentro de um espectro, e o espectro depende de quem é o paciente.

Estudo histórico de outcomes específicos por sintoma, com seguimento prospectivo, mostrou que, depois de cirurgia endoscópica para CRS, há melhora estatisticamente e clinicamente significativa em seis dos sete sintomas avaliados, mantida em três e em vinte e quatro meses de pós [6]. Os sintomas que mais respondem em geral são obstrução nasal, secreção, dor facial e cefaleia. Olfato é o que mais varia entre pacientes.

Quando a gente olha para seguimento mais longo, com critérios formais de controle da EPOS, a fotografia muda um pouco. Em série recente com seguimento de mais de cinco anos pós-FESS, usando os critérios EPOS de doença controlada, parcialmente controlada e não controlada, os números foram aproximadamente [2]:

Esses números podem assustar, mas precisam ser lidos com contexto. Primeiro: "não controlado" pelos critérios EPOS não significa "operou e ficou igual"; significa que ainda há sintomas relevantes, exige manutenção do tratamento clínico e, em alguns casos, uma cirurgia revisional ou início de biológico. Segundo: a FESS contínua sendo um passo decisivo no controle, mesmo nos pacientes que não chegam a "controle completo", porque é ela que viabiliza o tratamento clínico continuar funcionando.

A literatura de longo prazo em CRS com e sem pólipos confirma o mesmo padrão: melhora consistente de qualidade de vida e do escore SNOT-22, com taxa de cirurgia revisional maior em CRSwNP do que em CRSsNP [3].

Quem responde melhor, quem responde menos

O resultado da FESS não é sorte. Há fatores que a literatura identifica de forma consistente como associados a pior controle pós-cirúrgico [2, 3, 4]:

• DREA (doença respiratória exacerbada por AINE), o subgrupo clássico de pólipos com asma e intolerância a anti-inflamatórios.
• Asma associada, sobretudo asma grave ou de difícil controle.
• Rinite alérgica não controlada.
• Pólipos volumosos bilaterais e doença do tipo 2 marcada.
• Tabagismo ativo, fortemente associado a pior cicatrização e a recidiva.
• Cirurgia revisional, em geral resultado pior do que a primeira cirurgia bem indicada.

Por isso, antes de marcar a cirurgia, a gente trata o que dá para tratar antes: rinite, asma, refluxo, parar de fumar. Operar mucosa que contínua "no meio de um incêndio" inflamatório não traz o resultado que paciente e médico querem.

O dia da cirurgia, em linhas gerais

A FESS é feita em centro cirúrgico, sob anestesia geral. Não há corte externo. O tempo de cirurgia varia muito, conforme a extensão (de cerca de uma hora em casos focais a três horas ou mais em pólipos extensos com Draf). O sangramento, hoje, é controlado com técnica e materiais hemostáticos, e a maioria dos pacientes tem alta no mesmo dia ou em até 24 horas.

Tampão tradicional, do tipo gaze impactada com vaselina, foi sendo abandonado. Hoje a tendência é uso de espaçadores absorvíveis, que vão dissolvendo nas semanas seguintes, ou nenhum tampão.

O pós-operatório que faz o resultado durar

O resultado da FESS depende muito do que acontece depois dela. Cirurgia bem feita com pós-operatório malfeito é cirurgia que perde o ganho em poucos meses. O pós envolve:

1. Lavagem nasal de alto volume com solução salina, várias vezes ao dia, todos os dias, durante semanas, e depois como rotina de manutenção. É a parte mais simples e mais subestimada do pós.
2. Retornos endoscópicos no consultório para limpeza e debridamento, especialmente nas primeiras semanas. Crostas, fibrina e secreção são removidas com cuidado para evitar sinéquias e fechamento dos óstios recém-abertos.
3. Manutenção do corticoide nasal por longo prazo, com possíveis ajustes (formulações em irrigação em CRSwNP, por exemplo).
4. Manejo das comorbidades, com pneumologista quando há asma, alergista quando há alergia significativa, atenção à DREA.
5. Cuidados gerais nas duas a três primeiras semanas: evitar esforço pesado, mergulho, assoar com força, ambientes muito empoeirados.

Cirurgia, no nosso vocabulário, é parte do tratamento. Não é "hoje opero e amanhã esqueço da sinusite".

Resumo, do jeito que a gente conversa no consultório

• Sinusite crônica é uma definição com critério: doze semanas, dois ou mais sintomas (com pelo menos um deles obstrução nasal ou secreção) e achado objetivo em endoscopia ou tomografia.
• Tratamento clínico bem feito vem primeiro: lavagem nasal de alto volume, corticoide nasal em dose adequada, manejo de rinite, asma e outras comorbidades, antibiótico em casos selecionados.
• Em CRS com pólipos, biológicos são uma camada nova em pacientes graves, refratários ou já operados.
• A cirurgia (FESS, endoscópica) entra quando o tratamento clínico bem feito não foi suficiente, ou diante de complicação, e seu objetivo é restabelecer drenagem, remover pólipos volumosos e fazer o tratamento clínico funcionar melhor depois.
• Os resultados são bons na maioria dos pacientes, com melhora consistente de obstrução, secreção, dor facial e olfato em três e em vinte e quatro meses.
• Em seguimento de mais de cinco anos, cerca de um quarto dos pacientes mantém controle completo, outro quarto controle parcial, e quase metade ainda tem doença não controlada pelos critérios EPOS, em geral pacientes com CRSwNP grave, asma e DREA.
• Cirurgia não cura sinusite crônica, controla. O pós com lavagem, corticoide e tratamento das comorbidades é o que faz o resultado durar.

Se o seu nariz está há meses obstruído, com secreção que não passa, dor na face, olfato sumido, e você já tentou tratamento por conta própria sem sucesso, o passo certo não é nem operar de imediato, nem desistir. O passo certo é uma avaliação otorrinolaringológica com endoscopia nasal, tomografia quando indicada e plano de tratamento individual. Em alguns casos, a cirurgia será o caminho. Em outros, ainda há muito a fazer no caminho clínico antes.