Apneia do sono não é só roncar: por que ela é um problema do coração

O paciente típico chega assim: parceiro reclama que ele ronca alto e às vezes "dá uma travada na respiração", ele acorda cansado mesmo dormindo oito horas, sente sono de tarde, está irritado, e o cardiologista pediu para investigar apneia porque a pressão não cede. A história é tão repetida que vira piada de consultório. Não é piada. É a apresentação clássica de uma doença que afeta centenas de milhões de adultos e que tem implicação direta sobre coração e cérebro.

A apneia obstrutiva do sono (OSA, na sigla em inglês) é, antes de tudo, um problema mecânico da via aérea superior. Mas o que ela faz no organismo, noite após noite, é cardiovascular. Por isso, tratar apneia não é luxo nem moda, é prevenção.

O que é apneia obstrutiva do sono

Durante o sono, a musculatura da garganta relaxa. Em quem tem OSA, esse relaxamento, somado à anatomia (mandíbula recuada, língua volumosa, palato baixo, amígdalas grandes, gordura no pescoço, obstrução nasal) faz com que a via aérea colapse de forma parcial (hipopneia) ou total (apneia). O ar para de passar por segundos, o nível de oxigênio cai, o cérebro reage, manda um sinal de despertar, a musculatura volta a abrir a passagem e o ciclo recomeça. Em casos graves, isso acontece dezenas de vezes por hora, a noite inteira.

Ronco simples é só a vibração dos tecidos da garganta. Ronco com pausas respiratórias, despertares e queda de oxigênio é apneia. A diferença para o paciente é importante: ronco isolado pode incomodar quem dorme ao lado. Apneia muda a fisiologia cardiovascular.

Sinais que pedem investigação

• Ronco alto e habitual, percebido por outras pessoas em mais de uma noite por semana.
• Pausas respiratórias observadas pelo parceiro durante o sono.
• Acordar engasgando, com sensação de falta de ar ou sufocamento.
• Sonolência diurna excessiva, mesmo depois de uma noite "longa" de sono.
• Cansaço persistente, queda de desempenho no trabalho, dificuldade de concentração.
• Boca seca ao acordar, garganta áspera, dor de cabeça matinal que melhora ao longo da manhã.
• Irritabilidade, humor instável, libido baixa.
• Pressão alta de difícil controle, fibrilação atrial, arritmia, antecedente de AVC.

O tamanho do problema

A apneia obstrutiva do sono não é doença rara. Em 2019, uma análise publicada no Lancet Respiratory Medicine, a primeira tentativa séria de estimar a prevalência global, mostrou que cerca de 936 milhões de adultos entre 30 e 69 anos no mundo têm OSA leve a grave (com índice de apneia e hipopneia, IAH, ≥ 5 eventos por hora). Desses, 425 milhões têm OSA moderada a grave (IAH ≥ 15) [1]. O editorial que acompanhou o artigo chamou a apneia obstrutiva do sono de "o gigante adormecido" do diagnóstico de saúde pública [2].

O subdiagnóstico é massivo. A maior parte das pessoas que tem apneia clinicamente relevante nunca foi avaliada. Mulheres, em particular, são subdiagnosticadas porque a apresentação clássica (ronco escandaloso, pausas vistas pelo parceiro) costuma ser descrita mais em homens. Em mulheres, a apneia se traveste de insônia, fadiga, cefaleia, ansiedade e oscilação hormonal, e fica anos sem nome.

Por que apneia do sono é um problema do coração

Aqui é onde a história deixa de ser sobre "como você dorme" e vira sobre "como o seu coração envelhece". A American Heart Association publicou uma declaração científica em 2021, no Circulation, dedicada a explicar a relação entre OSA e doença cardiovascular [3]. O resumo é direto: a prevalência de apneia obstrutiva em pacientes com hipertensão, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, hipertensão pulmonar, fibrilação atrial e AVC é alta, em geral entre 40% e 80%, e a OSA é hoje considerada fator de risco modificável para várias dessas doenças [3].

Uma meta-análise prospectiva de coortes mostrou que a OSA aumenta de forma significativa o risco de doença cardiovascular maior, com hazard ratio (HR) de 1,82 (intervalo de confiança 95%, 1,45 a 2,28) [4, 5]. E o efeito é dose-resposta: quanto mais grave a apneia, mais alto o risco.

O que acontece no corpo durante a apneia

O coração não está parado, esperando a próxima respiração. Cada evento de apneia mexe em vários sistemas ao mesmo tempo. A linguagem científica chama isso de "fenótipos intermediários" da OSA, e os principais são:

• Hipóxia intermitente. A queda de oxigênio repetida, dezenas de vezes por hora, gera estresse oxidativo e inflamação sistêmica. O endotélio (a camada interna dos vasos) sofre, e isso favorece aterosclerose.
• Hiperatividade simpática. A cada despertar, o sistema nervoso autônomo dispara adrenalina e noradrenalina. A pressão arterial sobe à noite, perde o "descenso" fisiológico do sono e, com o tempo, sobe também durante o dia. Daí a forte associação com hipertensão de difícil controle.
• Pressão intratorácica negativa. O esforço para respirar contra uma via aérea fechada cria pressão negativa intensa no tórax. Isso aumenta o estresse mecânico sobre o átrio esquerdo e as paredes do coração, contribuindo para arritmias (fibrilação atrial, em especial) e remodelamento cardíaco.
• Inflamação sistêmica. Marcadores inflamatórios sobem, e isso ajuda a explicar a relação com doença coronariana e AVC.

Posto de outra forma, o que parece "só ronco" é na verdade um estresse cardiovascular agudo que se repete por anos, todas as noites. O coração não tem férias.

O paciente vai ao cardiologista pela pressão, vai ao endocrinologista pela glicose, vai ao psiquiatra pela irritação e ao neurologista pela cefaleia. Em muitos casos, a raiz é uma só: a apneia.

Como se chega ao diagnóstico

A suspeita é clínica. A confirmação é objetiva. Não dá para diagnosticar apneia "no olho", e questionário sozinho não fecha. A diretriz de testes diagnósticos da American Academy of Sleep Medicine (AASM) define o caminho [6]:

• Polissonografia em laboratório. É o padrão-ouro. Registra eletroencefalograma, fluxo nasal, esforço respiratório, oxímetria, eletrocardiograma, posição corporal e movimentos. Permite calcular o índice de apneia e hipopneia (IAH), classificar a gravidade e detectar particularidades como apneia central ou apneia ligada à posição.
• Poligrafia respiratória domiciliar. Em adultos com alta probabilidade pré-teste de OSA moderada a grave e sem comorbidades complicadoras (insuficiência cardíaca grave, doença pulmonar grave, doença neuromuscular), pode ser usada como alternativa. Tem limitações conhecidas (não estadia o sono) e, em caso negativo ou inconclusivo em paciente sintomático, exige polissonografia em laboratório.

O exame não é o fim do trabalho, é o começo. Saber o IAH é importante, mas o quadro clínico (sonolência diurna, comorbidade cardiovascular, profissão de risco como motorista profissional) define quem precisa tratar e como.

Tratamento, com base em evidência

A AASM publicou em 2019 a diretriz prática sobre tratamento da OSA com pressão positiva (PAP) em adultos, e ela é o pilar das condutas atuais [7]. Em paralelo, há diretriz específica de aparelho intraoral [8]. Os pontos centrais:

1. CPAP é a base do tratamento

Em adultos com OSA e sonolência excessiva, a AASM recomenda CPAP com força "STRONG" (recomendação forte) [7]. CPAP (pressão positiva contínua) e APAP (pressão automática) são considerados equivalentes em desfechos clínicos centrais para a maioria dos pacientes. O aparelho mantém a via aérea aberta com fluxo de ar pressurizado pela máscara, anula os eventos de apneia e hipopneia e devolve estabilidade ao sono.

A evidência cardiovascular é o que mais peso ganhou nos últimos anos. Em pacientes com OSA moderada a grave que aderem ao CPAP (uso ≥ 4 horas por noite na maior parte das noites), o risco cardiovascular reduz de forma consistente. Meta-análise mostrou hazard ratio de 0,76 (IC 95%, 0,60 a 0,96) para eventos cardiovasculares maiores em pacientes aderentes [4]. O detalhe não é trivial: o benefício depende de uso real, não de aparelho parado em cima da cômoda.

2. Educação no início é tão importante quanto a prescrição

A AASM dá recomendação STRONG também para educação comportamental e suporte no início do tratamento com PAP [7]. O paciente que entende como o aparelho funciona, ajusta máscara, pressão e umidificação com acompanhamento e tem suporte para os primeiros desconfortos adere muito mais. Quem recebe o CPAP "no caixa", sem orientação, costuma desistir nas duas primeiras semanas.

3. Aparelho intraoral, em casos selecionados

Para pacientes com OSA leve a moderada, ou para quem é intolerante ao CPAP, a AASM recomenda aparelho de avanço mandibular como alternativa [8]. O aparelho é fabricado por dentista treinado em medicina do sono, posiciona a mandíbula um pouco à frente durante a noite e amplia o espaço da via aérea. Não tem o mesmo poder do CPAP em apneia grave, mas pode ser uma resposta real para casos certos.

4. Cirurgia, quando há alvo anatômico claro

Cirurgia não é primeira linha em apneia obstrutiva, mas tem papel em casos selecionados: amígdalas grandes, obstrução nasal significativa que impede uso de CPAP, cirurgia de avanço maxilomandibular em pacientes específicos, estímulo do hipoglosso em centros de referência. A escolha é individual, baseada em endoscopia do sono induzido (DISE), avaliação anatômica, perfil de comorbidade e expectativa do paciente. Esse tema merece um post próprio.

5. Perda de peso e mudança de estilo de vida

Em quem tem sobrepeso ou obesidade, perda de peso é parte do tratamento, não substituto. Reduz a gravidade da apneia, melhora resposta ao CPAP e tem efeito direto sobre risco cardiovascular. Suspender álcool perto de dormir, evitar sedativos sem indicação e ajustar a posição (alguns pacientes têm apneia exclusivamente em supino) entram na conversa.

Por que a adesão ao CPAP é o ponto crítico

Aqui aparece a importância concreta do otorrinolaringologista no time que trata apneia. Os principais motivos para abandonar CPAP, listados em quase todo estudo de adesão, são:

• Nariz entupido, rinite mal controlada, desvio de septo, hipertrofia de cornetos. Quem não respira pelo nariz não dorme com máscara nasal e abandona o aparelho.
• Máscara mal escolhida ou mal ajustada, fugindo de ar, marcando o rosto.
• Pressão mal ajustada, sensação de engasgo no início ou ressecamento.
• Falta de educação inicial, ninguém explicou direito como vai funcionar e o que esperar nas primeiras semanas.

Tratar a obstrução nasal antes de tentar o CPAP, ou em paralelo nos primeiros meses, muda o desfecho. O paciente que respirava mal pelo nariz e antes "não conseguia usar o aparelho" passa a usar, dorme melhor, e o coração agradece. Esse é, de novo, um trabalho de equipe: pneumologista do sono, dentista do sono, fonoaudiólogo, cardiologista, otorrinolaringologista e o paciente, que é quem vai usar o aparelho de fato.

O que esperar do tratamento bem feito

O atalho mental que a gente sugere

Se você ronca alto e habitualmente, sente sono durante o dia mesmo dormindo o suficiente e o seu parceiro descreve pausas na sua respiração, vale uma avaliação. Se você tem hipertensão de difícil controle, fibrilação atrial, antecedente de AVC ou insuficiência cardíaca, peça ao seu cardiologista para investigar apneia, mesmo que você não se ache "tão sintomático". As diretrizes da American Heart Association suportam essa investigação ativa nesses grupos [3].

Apneia tratada não é frescura, não é luxo, não é moda. É um pedaço da prevenção cardiovascular do paciente. E quanto antes a gente entra nela, mais cedo o coração para de pagar a conta de uma noite mal feita.